Infertilidade

O que é Infertilidade?

O primeiro conceito que devemos ter é que a fertilidade do ser humano é relativamente baixa. Um casal apresenta uma chance de engravidar de cerca de 20% ao mês.

  Assim, é comum haver algum tempo entre o início das tentativas de engravidar e a gestação, o que levanta a primeira questão: quando um casal deve pensar em infertilidade?

 

No processo de fecundação natural, há as seguintes etapas: ovulação, captação do óvulo pela tuba, fertilização deste pelo espermatozoide e, por fim, implantação do embrião formado no útero.

Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional.

Este limite de tempo é importante pois, após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada.

 

Obviamente, existem situações nas quais este tempo deve ser menor. Por exemplo, quando a mulher tem 35 anos ou mais deve procurar ajuda após 6 meses de tentativa.

Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como presença de menstruações irregulares, Síndrome dos Ovários Policísticos, endometriose, infecção pélvica prévia, gestação ectópica anterior, laqueadura tubária ou vasectomia.

 

A infertilidade não é um problema raro e atinge cerca de que 15% dos casais.

 

Causas

A etapas do processo reprodutivo precisam estar em perfeito funcionamento para ocorrer a gravidez. As principais fases são a ovulação, a captação do óvulo pela tuba, a fertilização deste pelo espermatozoide e, por fim, a implantação do embrião formado no útero.

 

Portanto, as principais causas de infertilidade são:

 

Fatores femininos

Problemas na ovulação (fator ovulatório)

Alterações tubárias (fator tubário)

Alterações no útero (fator uterino)

Endometriose.

 

Fatores masculinos

Problemas na formação, no transporte ou na ejaculação dos espermatozoides.

 

Ressalta-se que 10% dos casais não apresentam uma causa clara para explicar a infertilidade, mesmo após investigação completa (infertilidade sem causa aparente).

 

Por outro lado, cerca de 20% dos casais apresentará problemas tanto na mulher como no homem, o que explica a importância de sempre investigar ambos. A seguir, iremos detalhar cada um destes fatores.

 

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Fatores femininos.

A ovulação é o processo no qual o óvulo, armazenado dentro dos ovários, é liberado mensalmente. Mulheres que ovulam normalmente apresentam menstruações regulares, muitas vezes precedidas de sintomas pré-menstruais (conhecidos como tensão pré-menstrual ou TPM). Por outro lado, aquelas que não ovulam adequadamente, apresentam menstruações irregulares, associadas, em alguns casos, ao aumento de pelos e acne. Esta última situação é tipicamente encontrada em mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos (falta de ovulação e ovários com múltiplos micro cistos).

 Outras doenças também podem estar envolvidas, como tumores produtores de prolactina, hipotireoidismo, tumores produtores de androgênios e deficiências enzimáticas raras.

Ilustração do sistema reprodutor feminino.

 

Além disso, a redução da quantidade e da qualidade dos óvulos também é uma causa importante de dificuldade de engravidar.

Este processo está diretamente relacionado a idade, pois os óvulos, ao contrário dos espermatozoides, não se multiplicam e se esgotam. 

Nos dias atuais, quando a gravidez é cada vez mais postergada, este problema é extremamente importante.

 

Após a ovulação, o este é captado pela tuba uterina. É na tuba que ocorre a fertilização, ou seja, o encontro do espermatozoide com o óvulo. O embrião é formado e transportado até o útero.

Esta etapa depende do perfeito funcionamento das tubas, órgãos extremamente delicados.

 

As alterações tubárias podem ser evidentes, como na obstrução bilateral, ou mais sutis, como nas aderências e nas distorções. Estas alterações são secundárias a processos inflamatórios/infecciosos ou a endometriose.

 

No útero, ocorrerá a implantação do embrião. Os problemas mais comuns que podem afetar esta etapa são a presença de miomas, pólipos, malformações uterinas e aderências (ou sinéquias uterinas).

 

São causas menos comuns de infertilidade.

Por fim, a endometriose é uma doença cada vez mais relevante, pois sua frequência vem aumentando nas últimas décadas. É caracterizada pela presença de endométrio fora do útero. O endométrio é o revestimento interno do útero e local onde ocorre a implantação do embrião. 

 Quando não há gravidez, o endométrio descama-se, ocorrendo a menstruação. O problema ocorre quando o endométrio se desenvolve em outros locais.

 

 Os órgãos onde mais encontramos estes implantes são os ovários, as tubas e o peritônio (revestimento interno do abdome), mas também podem atingir o intestino, o ureter e a bexiga. Os dois sintomas principais da endometriose são dor e infertilidade. A dor geralmente ocorre na menstruação e/ou na relação sexual.

Fatores masculinos

 

A função do sistema reprodutor masculino é produzir e transportar os espermatozoides. Alterações deste sistema podem reduzir a quantidade, a movimentação, a forma e a capacidade de fertilização dos espermatozoides.

As principais causas que encontramos para explicar estes problemas são: varicocele, processos infecciosos, exposição a toxinas, fatores genéticos, alterações hormonais e obstrução dos ductos de transporte. Além disso, boa parte dos homens com alteração no sêmen não tem qualquer motivo identificável que a explique.

Ilustração do sistema reprodutor masculino.

A varicocele é a presença de varizes nas veias do escroto. Muitos homens têm algum grau de varicocele, mas quando este grau é importante (veias visíveis no exame clínico), resulta em aumento da temperatura e acúmulo de substâncias tóxicas nesta região, prejudicando a produção de espermatozoides. Outros sintomas são a sensação de peso e dor na região.

 

As infecções levam a um processo inflamatório, que pode prejudicar a produção de espermatozoides e/ou aumentar o estresse oxidativo a qual estão submetidos.

Diversas toxinas podem levar ao comprometimento temporário ou definitivo da produção de espermatozoides. As principais são medicamentos usados em quimioterapia, radiação, calor ou hormônios exógenos.

 

Alterações genéticas também pode explicar a insuficiência testicular, sendo necessário pesquisá-las quando há uma redução considerável no número de espermatozoides. Por fim, a principal causa de obstrução dos ductos transportadores é a vasectomia, ou ligadura os ductos deferentes para anticoncepção.

 

Fatores de risco

Baseada nos principais fatores da infertilidade, a medicina estabeleceu quatro cuidados principais:

 

Idade: não deixar para engravidar tarde.

Doenças sexualmente transmissíveis: prevenir e tratar rapidamente.

 

Peso: evitar baixo peso ou obesidade.

Tabagismo: para de fumar, pois o cigarro reduz a fertilidade.

 

Perguntas frequentes.

 

 O que é infertilidade?

Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional.

 

É importante ressaltar que a infertilidade não é igual a impossibilidade, mas a dificuldade para engravidar, que pode ser de diversos graus.

Quantas mulheres sofrem com o problema atualmente?

 

A infertilidade não é um problema raro. Muito pelo contrário, atinge cerca de que 15% dos casais.

A infertilidade é um problema exclusivamente feminino?

 

Não, é um problema do casal. Os dados são claros: em 30% dos casais, o problema é encontrado no homem e, em 20%, o problema está tanto no homem quanto na mulher. Assim, podemos dizer que em 50% dos casais inférteis, o homem está envolvido na causa da infertilidade.

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O que causa a infertilidade na mulher?

As principais causas de infertilidade feminina são disfunções na ovulação (fator ovulatório), alterações nas tubas (fator tubário) e no útero (fator uterino). Outra causa importante de infertilidade é a endometriose, doença cada vez mais frequente em nosso meio.

 

 Há fatores que aumentam os riscos de infertilidade feminina?

Sem dúvida. O fato de deixar para engravidar mais tarde, a obesidade ou o baixo peso, a exposição a doenças sexualmente transmissíveis e o tabagismo são exemplos claros de situações que aumentam o risco de infertilidade e que devem ser evitados.

Outra situação que vemos na prática clínica é quando a mulher é submetida a quimioterapia ou radioterapia no tratamento do câncer. Neste caso, dependendo do esquema utilizado, há perda dos óvulos e alto risco de infertilidade.

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Como a idade interfere na fertilidade da mulher?

A idade é a variável isolada mais importante na fertilidade da mulher. O grande problema é que os óvulos, ao contrário dos espermatozoides, não se multiplicam.

 

 A reserva de óvulos da mulher se estabelece antes dela nascer, enquanto está na barriga de sua mãe, e só reduz desde então! O problema é que, além da perda na quantidade, há também perda na qualidade dos óvulos, o que leva a uma menor chance de engravidar e a uma maior chance de abortamento.

 

Sabemos que, de maneira geral, há uma maior chance de gravidez antes dos 35 anos e que esta chance se reduz com a idade, com queda importante após os 37 anos. No entanto, isto pode variar bastante de mulher para mulher.

A ansiedade de engravidar pode atrapalhar este processo? De que forma?

A ansiedade pode atrapalhar, principalmente por trazer sofrimento ao casal. No entanto, não pode ser supervalorizada: grande parte das mulheres que querem engravidar apresentam algum grau de ansiedade e apenas uma pequena parte terá problemas.

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Após quantas tentativas de engravidar a mulher deve buscar orientação médica?

Após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada. Este período deve ser menor, de 6 meses, quando a mulher tem 35 anos ou mais.

 

 Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como presença de menstruações irregulares, Síndrome dos Ovários Policísticos, endometriose, infecção pélvica prévia, gestação ectópica anterior, laqueadura tubária ou vasectomia.

Que tipo de procedimentos os médicos usam para diagnosticar a infertilidade na mulher?

Os procedimentos que fazemos para encontrar uma causa específica de infertilidade incluem a avaliação da ovulação (história menstrual e dosagens de hormônios), o estudo das tubas (histerossalpingografia) e avaliação do útero (ultrassonografia transvaginal). A endometriose é diagnosticada através de exame de sangue (CA-125) e de exames de imagem (ultrassonografia transvaginal especializada e ressonância magnética).

Problemas de fertilidade são hereditários entre as mulheres

 

 

A grande maioria dos problemas não são hereditários, mas existem exceções.

Em relação a mulher, existem famílias com Síndrome dos Ovários Policísticos, miomas, endometriose e perda precoce dos óvulos (falência ovariana prematura).

Já os homens podem ter alterações genéticas que levam a redução da qualidade do sêmen. Outra situação rara, mas importante, é quando há ausência dos ductos deferentes bilaterais (ductos que transportam os espermatozoides do testículo para o ducto ejaculatório). Este problema está relacionado a mutação do gene da fibrose cística, doença grave que deve ser avaliada.

Quais são os principais meios, usados atualmente, para tratar a infertilidade na mulher?

Atualmente, existem diversos tratamentos para infertilidade. Podem ser divididos em procedimentos cirúrgicos ou tratamentos de reprodução humana (relação sexual programada, inseminação intrauterina e FIV).

É possível tratar a infertilidade com o uso de medicamentos? Quais são os principais?

 

Sim. Em mulheres que tem Síndrome dos Ovários Policísticos (disfunção na ovulação), a indução da ovulação é feita com medicações. Neste caso, a primeira escolha é o nitrato de clomifeno, medicação de uso oral, prática e com custo baixo.

O que são técnicas de reprodução humana?

As técnicas de reprodução humana incluem: a relação sexual programada (coito programado), a inseminação intrauterina e a FIV. Este tratamentos estão dispostos em graus de complexidade (menos complexos para mais complexos) e indicados para diferentes problemas do casal.

Quais são os riscos de cada uma delas?

O principal risco relacionado a todas as técnicas de reprodução humana é a gestação múltipla. Como todos estes tratamentos envolvem a indução da ovulação, aumentamos a chance de múltiplos óvulos e, consequentemente, múltiplos embriões. Assim, o médico deve ter cautela quando realizá-los. Outro problema importante é a Síndrome de Hiper estimulação Ovariana, quando há uma resposta exagerada às medicações usadas na indução da ovulação.

 

A geração de bebês múltiplos ainda é um fator comum para este tipo de gestação?

  

Sim. Os tratamentos de reprodução humana aumentam a chance de gestações múltiplas (gemelares, trigemelares, etc.), por induzirem a produção de um número maior de óvulos e embriões. No entanto, muito se tem feito para amenizar este risco. Além disso, é sempre bom ressaltar que a chance de gestação múltipla é menor do que a chance de gestação única.

 

Bebês gerados a partir de técnicas de reprodução assistida tendem a nascer prematuros?

A prematuridade está relacionada a gestações múltiplas (gemelares, trigemelares, etc.). Assim, uma gravidez única após fertilização in vitro não tem risco aumentado de prematuridade. Mas uma gestação múltipla, tanto pós-fertilização quanto espontânea, tem risco aumentado.

As técnicas de reprodução assistida são eficientes? Que fatores prejudicam o sucesso deste tipo de tratamento?

Houve uma grande melhora dos resultados das técnicas de reprodução humana. A FIV, por exemplo, apresenta uma chance de sucesso de 40%, em média. Apesar de não parecer excelente, ela representa o dobro da chance de um casal sem problemas engravidar. No entanto, muito precisa ser feito para conseguirmos resultados ainda melhores.

 

Os dois principais fatores que prejudicam o sucesso do tratamento andam lado a lado: a idade da mulher e a quantidade e qualidade dos óvulos. Mulheres com mais de 40 anos de idade, por exemplo, apresentam uma chance consideravelmente menor do que as com menos de Outros fatores importantes são: baixa quantidade e qualidade dos espermatozoides, presença de endometriose grave e associação de múltiplas causas de infertilidade.

 

O que causa a infertilidade no homem?

As principais causas que encontramos no homem são: varicocele, processos infecciosos, exposição a toxinas, fatores genéticos, alterações hormonais e obstrução dos ductos de transporte. No entanto, boa parte dos homens com alteração no sêmen não tem qualquer motivo identificável que a explique.

 

Existe alguma relação ente fertilidade e potência sexual?

 

Na imensa maioria dos homens, não. A produção dos espermatozoides (fertilidade) e da testosterona (potência sexual) é feita por células diferentes no testículo. Assim, o que ocorre com mais frequência é a alteração no sêmen com nível de testosterona normal.

 

É possível ter boas relações sexuais e não engravidar uma mulher?

 

Com certeza. Engravidar é apenas uma parte do que se expressa na relação sexual. Além disso, existem diversos motivos que explicam a infertilidade, sendo que a imensa minoria destes envolvem a perda da potência sexual do homem ou da mulher.

 

Há fatores que aumentam os riscos de infertilidade masculina?

 

Sim, principalmente relacionados à exposição a substâncias tóxicas. Dentre os exemplos mais comuns temos os medicamentos usados em quimioterapia, a radiação ionizante, o calor ou os hormônios exógenos. Além disso, infecções que levam a inflamação dos testículos (orqui-epididimite) também podem estar envolvidos.

 

Como a idade interfere na fertilidade do homem?

A idade interfere na fertilidade do homem, mas de maneira muito menos importante do que na mulher. Há trabalhos que mostram uma redução na concentração e na motilidade dos espermatozoides, outros um aumento de problemas genéticos com a idade. No entanto, as evidências demonstram pouca ou nenhuma influência na capacidade de gerar uma gravidez.

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Que tipo de procedimentos os médicos usam para diagnosticar a infertilidade no homem?

 

O principal exame no homem é o espermograma. Deve ser feito após abstinência sexual de 2 a 5 dias e, idealmente, repetido com intervalo de 15 a 30 dias (dois espermogramas). Este exame avalia o volume do sêmen, o número, a concentração, a movimentação (motilidade) e a forma (morfologia) dos espermatozoides e a presença de inflamação.

Apresenta boa correlação com gravidez e sempre deve ser realizado!

Diagnóstico de Infertilidade

 

Apesar de parecer complicada, a investigação do casal deve ser objetiva e direcionada às principais causas que levam a infertilidade. Além disso, vale ressaltar: a investigação é sempre do casal, nunca apenas da mulher ou do homem.

 

Na mulher, os testes básicos que fazemos incluem, a avaliação da ovulação (história menstrual e dosagens de hormônios), o estudo das tubas (histerossalpingografia) e avaliação do útero (ultrassonografia transvaginal).

 

O diagnóstico de endometriose, quando há suspeita, envolve exames de sangue e de imagem (ultrassonografia com preparo intestinal).

 

Apenas quando necessário, podemos lançar mão de testes mais avançados como a ressonância magnética, a laparoscopia, a histeroscopia e a avaliação genética.

 

No homem, avaliamos a produção de espermatozoides através da análise do sêmen (espermograma).

 

O espermograma avalia o volume do sêmen, o número, a concentração, a movimentação (motilidade) e a forma (morfologia) dos espermatozoides e a presença de inflamação.

 

Quando indicado, solicitamos outros exames como dosagens hormonais, ultrassonografia da região pélvica, biópsia testicular e estudos genéticos do homem, dentre outros.

 

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Tratamento de Infertilidade

Orientações gerais

 

Antes de pensar em qualquer tratamento de reprodução humana, existem orientações fundamentais a qualquer casal que queira engravidar. Inicialmente, é necessário realizar exames ante natais, como sorologias para HIV, hepatite B e C, sífilis e rubéola. Além disso, no intuito de reduzir o risco de algumas malformações, está universalmente indicada a suplementação com ácido fólico para mulher. Em relação a fertilidade, devemos orientar o casal a manter um peso adequado, hábitos saudáveis de vida e, em caso de tabagismo, tentar parar.

 

Após a investigação da causa da infertilidade, inicia-se, quando indicado, o tratamento adequado. Este pode ser feito através de cirurgias ou de procedimentos clínicos. A nomenclatura dos procedimentos que usamos no tratamento do casal infértil varia de acordo com cada serviço ou Sociedade Médica. Para fins didáticos, consideramos que as técnicas de reprodução humana incluem: a relação sexual programada (coito programado), a inseminação intrauterina e a FIV. Em muitas situações, há mais de uma opção de tratamento. Nestes casos, dentre os fatores que determinam a escolha temos: idade da mulher, tempo de infertilidade, fatores associados e desejo do casal.

 

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado em algumas causas de infertilidade. São exemplos os miomas, os pólipos ou as malformações uterinas, as alterações tubárias corrigíveis e a endometriose. Atualmente, dá-se preferência aos procedimentos minimamente invasivos, como a laparoscopia e a histeroscopia.

Em relação ao homem, pode-se considerar tratar cirurgicamente a varicocele ou realizar a reversão da vasectomia. Além disso, quando não há espermatozoides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários procedimentos cirúrgicos para a coleta dos espermatozoides do testículo (punção do testículo ou microdissecção do testículo) ou do epidídimo.

 

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Relação sexual programada (Coito programado)

 

A relação sexual programada é indicada para a mulher que tem problemas na ovulação. É o tratamento mais simples em reprodução humana. A primeira etapa é a indução da ovulação, que é feita com medicações tomadas por via oral ou aplicadas por injeções subcutâneas. Neste período, o crescimento dos folículos ovarianos (cada folículo contém um óvulo) é controlado por exames de ultrassom. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, aplica-se uma última medicação, que deflagra a ovulação propriamente dita. As relações sexuais são programadas e o teste de gravidez é feito após 14 dias.

A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15% por ciclo (ou tentativa). Apesar de parecer limitado, devemos lembrar que é um tratamento simples e que praticamente iguala a chance de engravidar a um casal infértil a de um casal fértil.

Inseminação intrauterina

A inseminação intrauterina é indicada para o casal em que o homem tem uma alteração leve a moderada do sêmen. Também pode ser usada em casos em que não se encontra o fator da infertilidade (infertilidade sem causa aparente) ou quando há alterações leves. É um tratamento intermediário em reprodução humana. A indução da ovulação é feita de maneira semelhante a relação sexual programada. No entanto, em vez da relação sexual propriamente dita, faz-se a injeção do sêmen processado dentro do útero da mulher, utilizando-se um cateter delicado. O processamento seminal tem como objetivo separar os espermatozoides com boa motilidade. O teste de gravidez é feito após 14 dias.

A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15 a 20% por ciclo (ou tentativa). Novamente, é semelhante a chance por ciclo de um casal sem alterações.

 

 

Ilustração de inseminação artificial.

Fertilização in vitro (FIV)

 

A FIV está indicada para inúmeros problemas sérios que levam a infertilidade, como alterações tubárias, endometriose, baixa qualidade dos óvulos e alteração importante do sêmen. É um tratamento de alta tecnologia em reprodução humana.

As etapas da FIV são: a indução da ovulação, a captação dos óvulos, a coleta dos espermatozoides, a fertilização no laboratório e a transferência dos embriões.

A indução da ovulação é realizada de maneira semelhante a relação sexual programada. No entanto, utilizamos preferencialmente medicações injetadas por via subcutânea e em doses maiores, para produzir um número maior de óvulos. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, visto ultrassonograficamente, aplica-se a última medicação, que deflagra o amadurecimento dos óvulos. Em média, esta etapa dura em torno de 10 dias.

A captação dos óvulos é realizada 35 horas após a última medicação. É feita através da punção de cada folículo com uma agulha fina por via transvaginal. O procedimento é feito sob visão ultrassonográfica e anestesia. A coleta dos espermatozoides é realizada por masturbação, no mesmo dia da captação. Quando não há espermatozoides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários outros procedimentos para a obtenção dos espermatozoides (punção do testículo ou do epidídimo, por exemplo).

No laboratório, os óvulos captados são fertilizados pelos espermatozoides, formando os embriões. Atualmente, na maioria dos casos a fertilização é feita através da injeção do espermatozoide diretamente dentro do óvulo (ICSI).

Os embriões se desenvolvem no laboratório por 3 a 5 dias. Após este período, eles são transferidos para dentro do útero da mulher. Este procedimento é realizado com um cateter delicado e não há necessidade de anestesia. O teste de gravidez é feito após 9 a 11 dias.

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Há alguns riscos associados a este tratamento. O mais comum deles é a gestação múltipla, que está associada a índices mais elevados de abortamentos, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso. A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana é rara e decorre das medicações hormonais usadas na indução da ovulação. O evento característico é uma resposta exagerada às drogas indutoras, que pode levar a dor abdominal, edema e retenção de líquidos. Em casos extremos há necessidade de interromper o tratamento e, até mesmo, de cuidados hospitalares. Outras complicações são: sangramentos após a punção ovariana, infecção pós-punção e torção de ovário.

Este tratamento oferece uma chance de gravidez em torno de 40%.